A trokár a minimálisan invazív sebészet "kapujaként" szolgál, és sikeres behelyezése az első lépés a zökkenőmentes működés felé, ugyanakkor kockázatokat is hordoz magában. A standardizált beültetési technikák elsajátítása, a releváns anatómia alapos megismerése, valamint a szövődmények megelőzésében és kezelésében való jártasság minden laparoszkópos sebész számára kötelező tanfolyam. A klasszikus zárt (vak) beillesztési módszertől a biztonságosabb nyitott Hasson-technikáig és a vizuális punkcióig a technológiai fejlődés következetesen a szúrással kapcsolatos szövődmények csökkentésének alapvető céljára összpontosít.

Beillesztési technikák: Evolúció a vakszúrástól a közvetlen vizualizációig

Zárt módszer (beszúrás a Veress-tűszúrás után)Ez a leghagyományosabb technika. Először egy Veress-tűt szúrnak át a köldökön vagy egy előre meghatározott helyen, hogy létrehozzák a pneumoperitoneumot, elválasztva a hasfalat a belső szervektől, hogy egy műtéti teret hozzon létre. Ezután a Veress-tűt kihúzzák, és az első trokárt (elsődleges kanült) ugyanarra a szúrási helyre szúrják be. Vak behelyezésnek tekintve ez a lépés jelenti a legnagyobb kockázatot, és széles körű klinikai tapasztalatot és kifinomult tapintható visszajelzést igényel a sebésztől.

Nyílt módszer (Hasson-technika)A vak szúrás kockázatának elkerülése érdekében, különösen a korábban hasi műtéten átesett betegeknél és az esetleges intraabdominális összenövésekben, a nyílt módszer kiemelkedő biztonságot nyújt. Közvetlenül a kiválasztott helyen egy kis bemetszést végeznek, réteges boncolással a peritoneumig. Egy tompa végű kanült, például a Hasson trokárt a hasüregbe helyeznek közvetlen vizualizáció alatt, összevarrják és rögzítik, majd csatlakoztatják a pneumoperitoneum insufflátorhoz. Bár a vak behelyezést elkerülik, ez a módszer valamivel tovább tart, és egy kis mértékben nagyobb bemetszést igényel.

Vizuális punkcióAz optikai trokárok széleskörű elterjedésével a zárt és a nyitott technikák előnyeit ötvöző újszerű megközelítés általánossá vált. A pneumoperitoneum felállítása után egy endoszkóppal ellátott átlátszó trokárt lassan forgatnak, és közvetlen vizualizáció mellett haladnak előre, rétegről rétegre behatolva a hasfal szöveteibe, amíg be nem jut a hasüregbe. Ez a módszer a legmagasabb biztonsági szintet nyújtva fokozatosan az első számú választássá válik számos sebészeti központban.

Kulcsfontosságú működési elvek és az átvilágítási teszt

Szúrási szög: A trokárt általában a hasfalra merőlegesen helyezik be, nem pedig ferde szögben, hogy elkerüljék a retroperitoneális fő erek, például a közös csípőerek sérülését.

Kényszervezérlés: A behelyezésnek egyenletesnek, lassúnak és forgónak kell lennie, a szövetbe való behatolás pedig a műszer élességétől vagy tompa boncolási erejétől függ. Soha nem szabad túlzott erőt alkalmazni. Az „engedés” érzése a hasüregbe való bejutást jelzi.

Átvilágítási teszt: Az elsődleges megfigyelő trokár behelyezése és a laparoszkóp elhelyezése után a következő működő trokárokat laparoszkópos fényvilágítás mellett kell behelyezni. A hasfalat kívülről vizsgálják, hogy elkerüljék a látható ereket, beleértve az alsó epigasztrikus ereket is, az érrendszeri zónákban végzett punkcióval, hatékonyan megelőzve a hasfali érsérüléseket.

Gyakori szövődmények és megelőzésük és kezelésük

A folyamatos technológiai fejlesztések ellenére a trokárral összefüggő szövődmények még mindig 0,2–6%-os gyakorisággal fordulnak elő. Az alábbiakban felsoroljuk a főbb típusokat:

Érrendszeri sérülés: A legsúlyosabb és potenciálisan életveszélyes szövődmény

Súlyos érsérülés: A hasi aorta, a vena cava inferior vagy a csípőerek károsodása, amelyet többnyire a túl mély szúrás, a nem megfelelő szögek vagy a beteg rendkívül sovány testalkata okoz. Sérülés esetén azonnali átalakításra van szükség a hemosztázis érdekében nyitott laparotomiára.

Hasfali érsérülés: Leggyakrabban az alsó epigasztrikus artériát érinti, amely transzilluminációs teszttel megelőzhető. A sérülést követően a szúrás helyéről származó aktív vérzésben nyilvánul meg, és a kezelés magában foglalja a külső kompressziót, az intraabdominális elektrokoagulációt vagy a varrást. Foley katétert is be lehet helyezni a trokár nyíláson keresztül ballon felfújással és kifelé történő húzással a kompressziós vérzéscsillapítás érdekében.

Visceralis sérülés: A bél, a húgyhólyag, a máj és más szervek lehetséges károsodása, jellemző az intraabdominalis összenövésben szenvedő betegeknél. Az intraoperatívan azonosított sérülések azonnali javítást igényelnek; A késleltetett posztoperatív bélperforáció jellemzően hashártyagyulladással jár, és sürgősségi feltáró laparotomiát tesz szükségessé.

Trocar Site Hernia (TSH): Az intraabdominalis tartalom kitüremkedése fasciális hibákon keresztül a trokár nyílásoknál 10 mm vagy annál nagyobb átmérőjű. Házi nőgyógyászati ​​laparoszkópiában a jelentett incidencia körülbelül 0,013%, de magasabb az egyportos laparoszkópiában. A megelőzés a legfontosabb: a 10 mm-es vagy nagyobb portoknál a fasciális rétegeket a műtét végén össze kell varrni. A tompa disszekciós trokárok a sérv kockázatát is csökkentik, mivel szabályosabb és kisebb fasciális hibákat okoznak.

Trocar-helyi daganat beültetése: Ritka, de kritikus a rosszindulatú daganatok, például a petefészekrák és az epehólyagrák sebészeti beavatkozásainál, amelyek valószínűleg ismétlődő műszer áthaladása által kiváltott kontaminációval, tumorsejtek aeroszolizációjával és CO₂ pneumoperitoneum hatásokkal járnak. A tumormentes elvek elengedhetetlenek: a daganattal szennyezett eszközöknek kerülniük kell a trokárokon keresztüli ismételt kivonást; a kivágott mintákat, különösen a nyirokcsomókat, mintagyűjtő zsákokba kell kivonni, nem pedig közvetlenül trokárnyílásokon keresztül.

Gázzal kapcsolatos szövődmények: Beleértve a szubkután tüdőtágulatot és pneumothoraxot, amelyek többnyire a pneumoperitoneum helytelen kialakításához kapcsolódnak, nem pedig magához a trokár behelyezéséhez.

Következtetés

A trokár behelyezése technikailag igényes és nagy kockázatú kulcsfontosságú lépés a laparoszkópos sebészetben. Az új technológiák, például az optikai trokárok alkalmazása nagymértékben javította a defektbiztonságot. Ennek ellenére még a legmodernebb műszerek sem helyettesíthetik teljes mértékben a szilárd anatómiai ismereteket, a szabványosított műveleti technikákat és a szövődmények megelőzésének szigorú tudatosságát. A klinikai irányelvek betartása, a különböző szúrási módszerek szakszerű elsajátítása és a potenciális kockázatokkal szembeni fokozott éberség elengedhetetlen ahhoz, hogy a minimálisan invazív sebészet minimális traumát és biztonságot érjen el.