Fájdalompont

A pengékkel történő behatolás továbbra is az egyik legtöbbet vitatott téma a minimálisan invazív sebészetben, mert egyetlen másodpercben koncentrálja a maximális kockázatot. Egy éles piramis vagy kúpos obturátorhegy hatékonyan osztja el a szöveteket, de ezt megkülönböztetés nélkül teszi. Ha a hasfalat korábbi műtét, fertőzés, sugárkezelés vagy veleszületett rendellenességek megváltoztatták, a megjósolható rétegsor eltűnik. A bőr, zsír, fascia, izom és peritoneum helyett a sebész összenövésekkel, omentummal, bélrendszerrel vagy hólyaggal találkozhat. Abban a pillanatban a pengéjű hegy inkább kötelezettséggé válik, mint előny.

A fiatal sebészek különösen veszélyeztetettek. A tapasztalt sebészek gyakran írnak le „érzést” minden egyes rétegnél,{1}}a fascia ellenáll, az izom enyhén megenged, a hashártya hirtelen megenged. Ez a tapintható visszacsatolás valós, de esetek ezreit kívánja kifejlődni. A gyakornok az ellenállás elvesztését peritoneális behatolásként értelmezheti, ha az valójában bélperforáció. Az eredmény lehet átalakított műtét, kolosztómia vagy még rosszabb. Még tapasztalt kézben is, a pengékkel való behatolás mérhetően súlyos érsérüléseket okoz, leggyakrabban az alsó epigasztrikus erekben, vagy katasztrofális módon a csípőerekben. Ezek a sérülések ritkák, de pusztítóak, és gyakran az első belépéskor keletkeznek, amikor a látási viszonyok a legalacsonyabbak.

A traumán túlmenően a pengenyílások több szövetpusztulást okoznak a szúrás helyén. A szövetsíkok átvágása kis ereket oszt fel, amelyeket egy hasító mozgás megkímélne. Ez több port{2}}vérzést, több véraláfutást és több posztoperatív fájdalmat jelent. Aznap-aznapi kiürítési laparoszkópos programok esetén a túlzott portfájdalom közvetlenül fenyegeti a felépülés mérföldköveit. A fájdalom pontja egyértelmű:az éles belépés gyors, de megbocsáthatatlan, a hiba költsége pedig aránytalanul magas.

Alapelv

A penge nélküli trokár kialakítása megtévesztően egyszerű elven nyugszik:a természetes síkok mentén válassza el a szöveteket, ahelyett, hogy átvágná őket. Az emberi test fasciális rétegekből, izomcsoportokból és rostos válaszfalakból épül fel. Számos kis véredény és ideg fut párhuzamosan ezekkel a síkokkal. Amikor átvágsz rajtuk, olyan szerkezeteket osztasz szét, amelyeket félre lehetett volna tolni. Ha ezek mentén szétválik, megőrzi az integritást.

A penge nélküli obturátor ezt a geometrián keresztül éri el. A kés éle helyett a hegy lehet golyó -formájú, sugárirányban bordázott, menetes vagy kúpos, puha bordákkal. Mivel a sebész axiális nyomást alkalmaz-gyakran enyhe forgatással-, a hegy hasítószerszámként működik. A szövetrostok sugárirányban kifelé tolódnak. A fascia megnyúlik és enged. Izom síkok rész. A preperitoneális zsírt inkább kiszorítják, mint aprítani. A peritoneum, mivel egy vékony membrán, általában bemélyed, majd szabályozott feszültség alatt kiugrik.

A fiziológiai előny kettős. Először is, az ér-kímélése csökkenti a vérzés és a hematóma kockázatát. Másodszor, a létrehozott fasciális defektus gyakran kisebb a kanül átmérőjéhez képest, mivel a szövetek rugalmassága részben bezáródik a port körül. Ez csökkentheti a port{4}}helyi sérv előfordulását, és minden bizonnyal csökkenti a gázszivárgást. A tömítés integritása javul, mert a kanül egy szoros, természetesen feszített lyukban helyezkedik el, nem pedig egy vágott résben.

A penge nélküli belépés az erőprofilt is megváltoztatja. Ahelyett, hogy a sebészt meglepve hirtelen csökkenne az ellenállás, a hegy szabályozottan, progresszíven halad előre. Ez időt ad a kezelőnek arra, hogy megálljon, ha az ellenállást abnormálisnak érzi-, például ha a hegy szilárd tapadással vagy váratlan tömeggel találkozik. Röviden, a penge nélküli kialakítás átalakítja a belépést apenetrációs eseményaz aboncolási folyamat.

Eszközkategóriák

A penge nélküli trokár készletek nem monolitikusak. Felosztásuk a hegy geometriája és a tervezett felhasználás szerint történik.

Radiális penge nélküli trokárok​ használjon hosszirányú bordákat vagy uszonyokat, amelyek a csúcsból sugároznak. Ezek a bordák szétválasztják a szövetrostokat, ahogy az obturátor előrehalad. Népszerűek az általános laparoszkópos eljárásokban, ahol a gyorsaság és a gyengédség egyaránt számít.

Menetes penge nélküli trokárok​ tartalmazzon egy csavarszerű,{0}}véget, amely a hasfalon keresztül forog. A cérna befogja a homlokfalat, és minden fordulattal előre húzza az obturátort. Ez a kialakítás különösen értékes azoknál a betegeknél, akiknél korábban már műtéten vagy fibrotikus falon esett át, mivel lassan és kiszámíthatóan halad előre, így a sebész maximális kontrollt biztosít.

Optikai penge nélküli hibridekkombinálja az átlátszó hegyet a penge nélküli geometriával. A laparoszkóp az obturátor belsejébe illeszkedik, lehetővé téve a sebész számára, hogy minden réteget lásson szétterítés közben, nem pedig vágás közben. Ez egyre inkább az aranystandard a kismedencei műtétek újbóli elvégzéséhez, a bonyolult sérvjavításhoz és minden olyan esethez, ahol összenövés gyanúja merül fel.

Tompa másodlagos{0}}lyukasztó penge nélküli készletekAz elsődleges port létrehozása után elhelyezett további portokhoz tervezték. Ezek a tippek rendkívül atraumatikusak,{1}} inkább félrenyomják a beleket, semmint átszúrják. Elengedhetetlenek a biztonságos hozzáféréshez a felfújt üregekben, ahol az alatta lévő zsigerek a fal közelében lehetnek.

Gyermek penge nélküli készletek​ használjon nagyon puha, rövid, vékony hasfalhoz igazított hegyeket. A gyermek fascia csekély ellenállást mutat, így az éles hegy túllőhet a retroperitoneális struktúrákba. A penge nélküli gyermekgyógyászati ​​portok minimalizálják ezt a kockázatot.

Gyakorlati útmutató

A penge nélküli készletek hatékony használatához más gondolkodásmódra van szükség, mint a penge nélküli belépéshez. Nem szúrsz; tárgyalsz.

Kezdje szándékos bőrmetszéssel. Ellentétben a pengével, ahol a túl kicsi bemetszést ki lehet kényszeríteni, a penge nélküli hegyeknek térre van szükségük a forgáshoz vagy előrehaladáshoz anélkül, hogy megtapadnának a bőrön. Az 5 mm-es port általában 5–6 mm-es bőrszúrást igényel; egy 10 mm-es porthoz 10-12 mm szükséges. Az alámetszett bőr megnyúlik, de a fascia nem bocsát meg.

Válassza ki a megfelelő obturátort. Ha a betegnek nincs előzetes műtétje és normál BMI-je van, általában elegendő egy radiális penge nélküli hegy. Ha vannak korábbi középvonali bemetszések, fontolja meg a menetes vagy optikai penge nélküli hegyet. Tartsa a trokárt a csúcs közelében a maximális irányítás érdekében. Emelje fel a hasfalat, hogy helyet hozzon létre a parietális fal és az alatta lévő zsigerek között.

Folyamatos axiális nyomással és enyhe forgatással (30–90 fok előre-hátra) haladjon előre. Ne fűrészeljen vagy emeljen. Érezzen két különböző érzetet: először a fascia-feszes, rugalmas, ellenálló. Másodszor, a hashártya-puhább, vékonyabb, hirtelen, de finoman engedve. Ha az ellenállás egyenetlen-kemény az egyik oldalon, a másik oldalon lágy,-tapadás gyanúja merül fel. Húzza vissza, helyezze át vagy alakítsa át optikai/Hasson-ra.

Miután belépett, lassan távolítsa el az obturátort, miközben lehetőség szerint a laparoszkópon keresztül figyeli. Ha az omentum vagy a bél azonnal megjelenik a kikötő helyén, enyhén tömörítse ki az üreget, vizualizálja az összefüggést, és tervezze meg az adhéziolízist, mielőtt folytatná. Soha ne vigye vakon a műszereket olyan porton keresztül, amely váratlan szerkezetbe került.

Valós{0}}élmény

A klinikai gyakorlatban a penge nélküli beléptetés sok szakterületen az "alternatív" helyett az "alapértelmezett" lett. A nőgyógyászok korán átvették, mert az endometriózis, a kismedencei gyulladás és a korábbi császármetszések olyan tapadómezőket hoznak létre, ahol az éles behatolás meggondolatlan. A gyermeksebészek szinte kizárólag penge nélküli csatlakozókat használnak, mert a gyermek vékony fala felnagyítja a hegy minden milliméterét.

Az általános sebészek kezdetben a gyorsaságra hivatkozva ellenálltak. De ahogy a bariátriai és revíziós műtétek száma nőtt, a kalkulus megváltozott. Néhány további másodperc penge nélküli behatolás triviális ahhoz a 45 perchez képest, amely az epigasztrikus érsérülés vagy a csípővéna sérülésének katasztrófájához szükséges. Az ápolónők értékelik, hogy kevesebb éles{4}}kezelési lépést kell végrehajtani, és kevesebb véres nyílást kell tisztítani. A betegek kevesebb fájdalomról számolnak be a kikötőben{6}}, ami gyorsabb ambulanciát és korábbi elbocsátást jelent.

A kompromisszum -valódi: a penge nélküli belépés 10–30 másodperccel tovább tart, mint egy magabiztos pengeszúrás. De ezek a másodpercek tisztább mezőt, kevesebb vérzést és alacsonyabb szövődményprofilt eredményeznek. A nagy-volumenű központokban a komplikációk elkerülésével megtakarított összesített idő messze meghaladja az esetenkénti extra másodperceket.

Összegzés / emelkedés

A penge nélküli belépőkészletek a műtéti érettséget képviselik. Elismerik, hogy nem a falon való gyors áthatolás a cél, hanem a biztonságos behatolás az üregbe. A filozófia eltolódik"belépésig érvényes"hogy„tárgyalni a szövettel”.Ez nem gyengeség; ez az emberi anatómiára alkalmazott precíziós tervezés.

A trokár már nem fegyver. Boncoló, tágító és az üreg őrzője. Amikor a sebész a penge nélkülit választja, úgy dönt, hogy tiszteletben tartja a szövetek síkjait, megőrzi az ereket, és időt ad magának a reagálásra. Ez a választás, amely a karrier során ezerszer megismétlődik, meghatározza a különbséget a technikus és a mester között.

Kitekintés és ajánlások

A Bladeless legyen az alapértelmezett tanítási port minden rezidensprogramban. A pengékkel ellátott portokat meghatározott forgatókönyvekhez kell fenntartani: sűrű hegszövet, trauma vagy tapasztalt sebészek ellenőrzött környezetben. A jövőbeni penge nélküli hegyek beépíthetőkhaptikus visszacsatoló érzékelőkamelyek rezegnek, amikor a fascia enged, szemben a váratlan szövettel, és még a kezdő sebészek számára is olyan tapintható információt ad, amely korábban csak a szakértők számára volt elérhető.

A beszerzésnek meg kell határoznia a penge nélküli opciókat az összes laparoszkópos készlet menüjében. A fertőzés-ellenőrző és minőségi bizottságoknak nyomon kell követniük a port-hematómát, a bélsérülést és az érsérülések arányát a hegy típusa szerint. Csak adatokkal tud az érvelés a hagyománytól a bizonyíték felé haladni. A következő évtizedben valószínűleg a penge nélküli geometriát a szövetelmozdulások számítási modellezésével finomítják, és még kisebb erővel és nagyobb kiszámíthatósággal belépő hegyeket fog előállítani.